文/国盛证券 刘高畅、安鹏

为什么DRGs全国推广困难?

国家医保局于2018年12月20发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》,高度重视推进按DRGs付费试点工作,原则上各省可推荐1-2个城市(直辖市以全市为单位)作为国家试点候选城市, 通过DRGs付费试点城市深度参与,共同确定试点方案,探索推进路径,制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范,形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

政策对DRGs的推广由来已久。早在2015年的《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》文件就已经提出推进按病种付费等支付方式改革;“十二五”的工作报告中,已开发完成北京版DRGs(疾病诊断相关分组),通过DRGs方法,提炼出对二、三级医院工作质量与效率指标。此次政策则是通过试点方式,制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范,可见医保局对DRGs全国推广的决心。

为什么DRGs付费全国推广困难?DRGs付费是指先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组,在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。为什么DRGs付费全国推广困难?

首先,要实现DRGs付费对于医院的信息化基础有一定要求:1)医院有多部门统一的医疗数据字典;2)具备安装DRGs分组器的硬件网络环境和运维能力,支持与医疗机构信息系统、DRGs分组器互联互通;3)医院能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算以及诊疗相关数据。根据我们草根调研,国内医院信息化建设的平均水平还不能达到这个要求。

其次,也需要地方政府多部门间的配合,涉及到医院医保局、财政等多个部门的协同。

因此符合试点条件的城市和医院,基本上是一、二线城市的三级医院

美国DRGs推广借鉴

美国按病种付费的医保支付方式改革耗时10年以上,病种分类和费用计算都相当复杂,说明推行按病种付费改革是个漫长的过程,并非朝夕之功。

(1) 美国推出DRGs的历史:

第一代DRG开发时间10年:美国第一代DRGs是由耶鲁大学历时10年于1976年开发出来的,共制定了383个疾病组。

第二代DRG开发时间6年:第二代DRGs由美国政府组织组织研究人员根据全国抽样的40万份病例,并根据ICD-9疾病分类代码将病例分为23个主诊断类别(MDC),467个DRGs组,并于1983年在Medicare计划中按照DRGs分组对医院实行预付费制。

第三代开发时间3年:第三代DRGs由美国政府联合国际卫生系统对实施DRGs过程中出现的问题提出修改方案,增加到473个DRGs组。

到1991年,美国最常用DRGs付费病种为:自然分娩、心脏病、精神病、剖宫产、心绞痛、特定的脑血管疾病、肺炎、髋/膝关节臵换等十种。

(2)美国DRGs下的病种分类:

根据主要诊断对各病种按国际疾病分类(MDC)进行分类,共25组;

按有无手术操作分为内科组和外科组;

每一内科组和外科组按有无并发症或合并症划分;

按一定层级进行划分:如外科组按手术等级(主要手术、次要手术)、年龄、有无并发症或合并症等逐层进行分类,内科组按首要诊断严重程度、年龄、并发症等逐层分类。

每个DRGs组都有具体的判断依据,整个分类过程体现了程序化和规范化,此种付费方式有利于制定最佳的临床治疗方案,增强费用支出透明度,减少不必要的资源浪费。

(3)美国DRGs下的费用计算

美国DRGs费用的计算方式较为复杂,考虑的因素也较多,如基准费用计算、劳动力费率调整、技术价格费率调整、并发症费率调整、住院天数因素调整等,不同的因素也对应相应的计算权重。例如在DRGs支付方式下,不同住院天数区间给予不同的费率值,随着住院时间延长费率值逐渐降低,相应的日付费用亦越少。因此,在DRGs支付方式下,有利于医疗机构缩短住院时间,提高医疗资源的利用效率,适当降低患者的医疗成本。

费率的调整由医保费用支付咨询委员会(MedPAC)每年对各因素的权重重新测定,委员会成员通常由30位专家组成,相关专业涉及经济学、卫生政策、药学等诸多领域。每年的费率调整中委员会也会考虑到技术进步因素,因此按病种付费并不排斥新技术与新产品,医疗机构在获得这部分收入可自行选择是否使用新技术与新产品。一般来说,医疗机构为提高医疗服务质量,会倾向于购买新技术和使用新产品,因此DRGs的推出对使用价格更高的新专利药影响并不大。

这次政策实行后对行业的影响?

医保局作为医疗最大支付方,将会是DRGs的最强推手,医疗IT迎来三大机会:1)需要提高医院端整体的信息化建设水平;2)现在很多医院安装的是单病种分组器,需要更换为DRGs分组器,相关业务方将受益。我们认为,在医疗信息化水平达到DRGs推广条件之前,国内医保控费支付方式仍将以复合付费模式为主。3)长期来看,医疗IT公司在医保控费中承担更多责任,标准的建立以及接口的打通为进一步引入商业保险并形成分成商业模式奠定了基础。